Dijaliza: Svakog drugog dana 4 sata za (do) 4 dana života

Krizni i ostali štabovi širom sveta su povodom pandemije koronavirusa od početka isticali određene kategorije stanovništva kao podložne značajno uvećanom riziku od teških kliničkih slika i loših ishoda virusne infekcije.

Javnost, već navikla na termine poput kardiovaskularnih oboljenja, gojaznosti, dijabetesa ili autoimunih bolesti imala je po prvi put priliku da češće čuje da su posebno ugroženi pacijenti na hroničnom programu dijalize.

Lično iskustvo nam govori da je dobar deo ljudi negde već čuo za dijalizu, ali da retko ko ima predstavu o čemu je tačno reč i zbog čega su ljudi na dijalizi u toliko velikoj meri ugroženi.

Priča o dijalizi je zapravo uranjanje u jedan paralelni svet ljudske nesreće, iskorišćavanju te nesreće, nebrizi društva, kao i o sumnji u bilo kakvu nadu da će ova ranjiva grupa ljudi ikada moći da živi dostojanstvenim životom.  

Dijaliza predstavlja vid hroničnog (najčešće trajnog, doživotnog) lečenja ljudi kojima su bubrezi u potpunosti otkazali kojim se jednim delom zamenjuje njihova izgubljena funkcija. Postoje dve osnovne vrste dijalize - peritonealna i hemodijaliza. Kod peritonealne dijalize (PD), struktura trbušne maramice služi kao “zamena” za tkivo bubrega, dok se kod hemodijalize (HD) krv pacijenta izvlači iz njegovog tela, pomoću dijalizne mašine sprovodi do specijalnog filtera (dijalizatora, “veštačkog bubrega”) i tako prečišćena potom vraća u krvotok, pri čemu mašina istovremeno obavlja i niz drugih funkcija kojima se “simulira” rad bubrega.

Peritonealna dijaliza - medicinska procedura ili institucionalizovano mučenje?

Osnovni princip na kome se zasniva PD je da pacijent sam sebi ubacuje četiri puta dnevno zašećerenu vodu u stomačnu duplju (peritoneum), pusti je da odstoji u trbuhu 3-4 sata i zatim izbaci. Zahvaljujući fizičkim procesima osmoze i difuzije, štetne materije iz organizma koje bi pod normalnim okolnostima bubrezi sami prečistili, nakupljaju se u tečnosti za PD i zajedno sa njom izbacuju iz tela preko ugrađenog katetera.

Proces čišćenja organizma od nakupljenih toksina i viška vode se, dakle, do u nedogled ponavlja radnjama oko peritoneumskog katetera (koji služi kao “slavina” za unos čistog rastvora pri ulazu i zaprljanog pri izlazu iz trbuha): ulivanje, izlivanje, spajanje, razdvajanje.

A sve to mora se obavljati u besprekorno čistoj prostoriji, sa savršeno čistim rukama i rukavicama, sprejevima, kremama, dezinficijensima, antisepticima, sa gazama i maskama na licu, sa mazanjem antibiotskih masti oko izlaznog mesta i u nozdrve pacijenta.

Kada se rastvor nakon 3-4h muljanja po trbušnoj duplji zasiti otrovnim produktima metabolizma, izliva se i baca, a ceo postupak se ponavlja. I tako nekoliko puta na dan. Čak i tokom cele noći, pacijent se povezuje na poseban aparat koji sam vrši izmenu tečnosti, što podrazumeva ležanje pod posebnim uglom i često buđenje kad se oglasi alarm aparata da nešto treba namestiti.

Da teško bude još teže, ovaj intenzivni trud sobom nosi teške nuspojave i zdravstvene rizike, uz minimalnu efikasnost. Kao metoda daleko inferiorna u odnosu na hemodijalizu, peritonealna dijaliza osobu ostavlja nikada do kraja očišćenu od otrova koji joj se nakupljaju u telu, a plasiranje glukoze (šećera) u stomačno okruženje gde se, između ostalog, formira čvrsta stolica dovodi bez izuzetka pre ili kasnije do teške infekcije - peritonitisa, koji predstavlja opasno i stanje koje se teško sanira posebnim lečenjem.

Ako se zna da je PD toliko gora od HD, i da je prosečno vreme preživljavanja pacijenta na PD svega oko 20 meseci, postavlja se legitimno pitanje: Zbog čega se ova procedura za koju je prvi srpski nefrolog - član SANU rekao: “Ovo nije lečenje već mučenje ljudi” (proteravši je sa svoje klinike) uopšte koristi?

Nužno zlo, ali unosno

PD je nužno zlo u prostorno razuđenim, siromašnim zemljama koje nemaju razvijene dijalizne centre i gde pacijenti ne mogu da putuju stotinama kilometara svakog drugog dana na HD, već tretman moraju da vrše sami (ili uz pomoć članova domaćinstva). Sem toga, ova metoda se primenjuje kod osoba sa izuzetno lošim krvnim sudovima i srcem kao i kod onih za koje se osnovano pretpostavlja da ne mogu da dostignu duži životni vek.

Da dodamo i sledeće činjenice vezane za svet, Srbiju i PD: u svetu je cena PD 1,5 do 2,5 puta manja od cene hemodijalize jer u nju ulazi samo potrošni materijal (proceduru pacijent obavlja sam, kod kuće), dok u cenu hemodijalize ulaze: cena usluga zdravstvene ustanove, rad osoblja, troškovi prevoza, pa tek onda i cena samog materijala. Paradoksalno (ili odlično smišljeno), napominjemo da je cena PD u Srbiji naštelovana na nivo cene hemodijalize.

Da li je to razlog zbog kojeg mnogi nefrolozi propisuju PD ne možemo da dokažemo, ali su takvi lekari najredovniji gosti i govornici na kongresima posvećenim ovoj metodi, a koji se po pravilu održavaju na egzotičnim destinacijama širom planete. Pacijent, uplašen, zbunjen i sluđen se tu ništa ne pita. Njegovo je da bez pitanja ugradi kateter, kupi za svoj novac što više “PD aksesoara” koje mu “spontano” ponude i posle 20-tak meseci mučenja ustupi svoj statistički broj sledećoj žrtvi.

Hemodijaliza - kako za 4h ‘obaviti posao’ od 48-72h

Dok se u svetu svega oko 11% ljudi nalazi na peritonealnoj dijalizi, njih 89% se leči hemodijalizom. Ne ulazeći u tehničke detalje, recimo da se hemodijalizom (HD) krv pacijenta kojem bubrezi više ne rade izvodi iz tela, provodi kroz dijalizator (filter) i prečišćena vraća u organizam, uz eliminaciju viška vode i uspostavljanje narušenog elektrolitskog balansa.

Osoba na HD ima tokom sedmice tipično 3 dijalizna i 4 nedijalizna dana. U proseku, svaka HD traje oko 4h i za to vreme, pacijent je putem krvnih linija i bukvalno uključen (povezan) na dijaliznu mašinu koja reguliše parametre dijalize i održava ga u životu.

Hemodijaliza je izuzetno agresivna metoda lečenja s obzirom da je za 12 časova hemodijalize nedeljno potrebno ostvariti ono što bubrezi zdrave osobe redovno obavljaju tokom 168 sati. U ta 4 sata jedne hemodijalize, pacijentu se uklanja višak vode koju je uneo između dva tretmana (2, 3, 4 ili 5 litara, imajući na umu da po pravilu više ne mokri), regulišu elektroliti (natrijum, hloridi, bikarbonati, kalijum, kalcijum, fosfor) i eliminišu otrovi koji se prirodno stvaraju metabolizmom.

Stanja koja prethode otpočinjanju HD, kao i sama hemodijaliza, su toliko teški po pacijente da lekari specijalisti u prvih 90 dana od početka lečenja uopšte ne uzimaju u obzir umrle u tom periodu pri izradi svoje statistike jer bi onda i sebi i drugima teško mogli da objasne da se radi o lečenju - ona ide i do 9% za 90 dana, odnosno 25% za period od godinu dana, što je daleko više čak i od kancera!

“Overa” života na svakih par dana

Ako bismo morali da maksimalno pojednostavimo definiciju hemodijalize, ona bi mogla da glasi da je hemodijaliza u suštini produženje trajanja života na svaka 2 - 4 dana. Iako se teoretski može preskočiti jedan ili čak i dva tretmana, osoba već posle nekih nedelju dana izostanka dijalize upada postepeno u tzv. uremijsku komu, da se više nikad iz nje ne bi probudila.

Otpočinjanje dijalize je jedan od najtežih šokova po pacijenta, po težini nalik saznanju postojanja kancera. Činjenica da čoveku život od tog momenta pa do samog kraja zavisi od mašine i dijaliznog centra (bolnice) deluje pogubno i razorno deluje na sve, a naročito na decu i mlade kojima se na ovaj način brutalno okončavaju mladost, bezbrižnost, mobilnost, a u ogromnoj meri i bilo kakva ozbiljnija perspektiva za građenje karijere ili zasnivanje porodice. Hemodijaliza je stoga daleko više preživljavanje nego život.

Društveni aspekti dijalize su ozbiljni, na mnogo nivoa. Broj ljudi na programu hronične dijalize u Srbiji je poslednji put javno objavljen 2017, kada je rečeno da ima oko 4500 takvih pacijenata. Ono što se zna jeste da su tokom 2019. od bolesti bubrega umrle 2173 osobe sa (2,1% od ukupnog broja umrlih), a da je dijaliza moguć ishod za oko 0,5% stanovništva koliko ima registrovanih osoba sa hroničnom slabošću bubrega.

Bubrežne bolesti su inače u neverovatnom porastu i procenjuje se da 1 od 9 osoba ima nekih problema sa bubrezima. Visok krvni pritisak, autoimune bolesti, infekcije i naročito dijabetes, glavni su uzročnici otkazivanje rada oba bubrega.

Iako ih je svega oko 5000, dijalizni bolesnici državu Srbiju koštaju neverovatno mnogo. Iako do tačne cene pojedinačne dijalize koju RFZO plaća djaliznim centrima nije lako doći, poznato je da Fond refundira iznos od oko 90 evra za svaku HD urađenu van zemlje. Prostom matematikom, a znajući da svaki pacijent ima oko 150 tretmana godišnje, dolazimo do iznosa od preko 8 milijardi dinara koliko državni fond plaća ovaj vid lečenja, ne računajući indirektne troškove poput vanrednih hospitalizacija, medikamenata, rehabilitacije i troškova podrške invaliditetu (invalidska penzija, naknada za negu i pomoć drugog lica).

Štaviše, dijaliza je toliko skupa procedura da čak i u SAD mora da je finansira država putem svog MediCare programa, trošeći godišnje oko 114 milijardi dolara, tj. oko 1% državnog budžeta za tu namenu. Ironično, dijaliza u SAD se smatra ubedljivo najgorom u razvijenom svetu jer tamošnje dijalizne kompanije (uredno prisutne i kod nas i otprilike isto toliko etične) nastoje da od državnog MediCare fonda izvuku svaki dolar, direktno nauštrb dobrobiti pacijenata kojima se tretman neopravdano skraćuje ili obavlja neadekvatnim materijalima.

Sa druge strane, svetla strana hemodijalize dolazi nam iz Japana. Njihovi proizvođači mašina za dijalizu i krvnih filtera dokazali su da se očuvanje zdravlja pacijenta može uspešno uklopiti sa profitabilnošću. Upravo iz ove zemlje stigli su i u Srbiju prvi dijalizatori koji u sebi ne sadrže zloglasnu hemikaliju Bisfenol-A koja se koristi za izradu plastičnih komponenti i to samo zarad smanjivanja operativnih troškova proizvodnje plastike, bez ikakvog obzira što to direktno šteti dijaliznom pacijentu, prelazeći mu direktno u krvotok.

Na žalost, zbog visoke stope umiranja, na osobe na dijalizi se često gleda kao na “žive mrtvace” za koje se ne treba posebno truditi da im se pomogne. Koliko je to daleko od (moguće) istine svedoči upravo primer Japana, gde je prosečan životni vek dijaliznog pacijenta gotovo izjednačen sa vekom osobe kojoj je transplantiran bubreg.

Umesto da budu ponižavani time što se leče ih u nehumanim uslovima i bez prava na inovativne dijalizne tehnike koje podižu kvalitet života, osobe na dijalizi traže fer tretman i mogućnost da budu viđene kao ravnopravni i produktivni deo društva. Na kraju, ispostavlja se da je to problem koji se tiče mnogih - skoro 5% ljudi danas u Srbiji ima neku dijagnozu vezanu za bubrežne bolesti. Ravnodušnost dok su (naizgled) zdravi može se kao bumerang vratiti ljudima bez empatije, od kojih su mnogi, na žalost, lekari - nefrolozi.

Iako broj ljudi na dijalizi koji su u Srbiji preminuli od posledica infekcije koronavirusom nije javno dostupan (ako se svima u sistemu jasno da je ogroman), u Evropi se stopa smrtnosti kreće na nivou od oko 25%. Stoga treba izuzetno ozbiljno shvatiti apele da se dijalizni pacijenti što pre i u potpunosti imunizuju jer je bilo kakav eventualni rizik od vakcine marginalan u odnosu na rizik od smrtnog ishoda u slučaju COVID-19 infekcije, koji nije manji od 1 na svaka 4 pacijenta.

Svojim smo očima imali prilike da vidimo uglednog nefrologa - načelnika koji je “za svog vakta” ukinuo sve što se može ukinuti, a da je u vezi sa dijalizom, da bi pod stare dane i sam završio na njoj, preklinjujući mlađeg kolegu da mu pomogne. Završio je izuzetno brzo baš tamo gde je sam svrstavao ljude na dijalizi - u statistici. Onima koji se opiru da ne bi završili pre vremena u toj istoj statistici mediji ponekad objave lična svedočenja koja običnim jezikom približavaju publici težinu životarenja na dijalizi.

Za početak - HDF svakome

Iako ne postoji jedno i univerzalno rešenje za mnogobrojne probleme osoba na dijalizi, smatramo da bi za početak bilo sasvim dovoljna dobra volja države i njenih fondova zdravstva i socijalnog osiguranja da svim dijaliznim pacijentima obezbedi kvalitetne hemodijafiltracije (HDF) - tip hemodijalize koji ne samo da značajno produžava životni vek obolelog, već podiže i kvalitet života i - u krajnjoj instanci - smanjuje troškove tim istim fondovima jer umanjuje učestalost hospitalizacija i upotrebu skupih medikamenata.

Prema važećem pravilniku, svega 20% pacijenata u Srbiji ima pravo na ovaj superiorni vid lečenja, dok ostalima preostaje da se uzdaju u Božju milost, bili oni verujući ili ne.

Fotografije: Dijaliza; Faze peritonealne dijalize; Shema hemodijalize; Grafik; Pacijent na dijalizi